Associazione Culturale “Stupor Mundi Siracusa”
Scheda d’iscrizione
_l_ sottoscritt_
Cognome…………………………………………………..
Nome………………………………………………………
Ente/Società/Ditta…………………………………………
Indirizzo…………………………………………………..
Città……………………………………………………….
Provincia………………………………………………….
CAP………………………………………………………
Recapito telefonico……………………………………… Cell. ……………………………………
Fax………………………………………………………. E-mail…………………………………………………..
chiede l’iscrizione/rinnovo alla A.C.S.M.S. per il periodo (indicare l’anno o gli anni di riferimento):
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in qualità di ¨ Socio Studente Euro 10,00
¨ Socio Individuale Euro 25,00
¨ Socio Collettivo Euro 300,00
¨ Socio Sostenitore Euro 500,00
provvede al pagamento della relativa quota associativa mediante:
¨ Bonifico bancario intestato a: Associazione Stupor Mundi c/c n. 035 1248517
c/o Banca Agricola Popolare di Ragusa - viale Santa Panagia, 14 - 96100 Siracusa
( CIN 74 G ; CAB 17100; ABI 05036)
¨ Assegno Non Trasferibile intestato alla Associazione Culturale “Stupor Mundi Siracusa”
¨ altro .........................................................................................................
Con la compilazione e l’invio del presente questionario autorizzo l’ACSMS ad elaborare ed utilizzare i miei dati secondo quanto previsto dall’articolo 13 della Legge N° 675/96. Tale legge concede a chiunque il diritto di accedere ai propri dati anagrafici per la loro modifica o integrazione. Se necessario, i dati possono essere cancellati e il loro uso sospeso.
firma
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